CONSENSO INFORMATO
Decreto direzione generale sanità n. 6932 del 27.04.2004
TRATTAMENTO DI DERMOPIGMENTAZIONE ESTETICA CORRETTIVA VISO
Nome____________________________Cognome__________________________________________________
Indirizzo____________________________________cap_______Città__________________________Pr_____
Luogo e data di nascita_______________________________________________________________________
Tel. fisso_________________________Cellulare______________________email________________________
dichiara:
di essere in ottimo stato di salute, di non soffrire di diabete, di non essere in gravidanza o allattamento, di non stare eseguendo sul viso trattamenti medico estetici come peeling o acidi, di non assumere al momento farmaci vasodilatatori, fluidificanti, cortisonici, di non avere problemi di cicatrizzazione della pelle, di non soffrire al momento di alterazioni cutanee e di herpes.
Soffre di allergie?_________Se sì, quali?______________________________________
Sta assumendo farmaci ? __________Se sì, quali?__________________________
Informazioni tecniche:
Il trattamento di dermopigmentazione consiste nell'introduzione sottocute di pigmenti di varia natura mediante uno o più aghi.
La durata nel tempo dipende dalla zona trattata, dalla tonalità di colore usato e da fattori intrinsechi personali. Mediamente la durata è di 12 mesi. Per un buon mantenimento è necessario un ritocco dopo circa un mese e uno ogni 10/12 mesi.
Per rimuoverlo in breve tempo è necessario sottoporsi a trattamenti medici di eliminazione.
La tonalità scelta, nelle ore successive al trattamento, tende a scurire per ossidazione; dopo alcuni giorni la tonalità sbiadisce fino a perdere dal 10 al 50% del colore iniziale; la stabilizzazione del lavoro si ottiene con il ritocco dopo i primi 30-40 giorni..
La dermopigmentazione può causare fenomeni di intolleranza e/o allergia al pigmento o ai metalli pesanti in esso contenuti.
Con la dermopigmentazione si possono trasmettere malattie infettive gravi, se i prodotti utilizzati non sono sterili e monouso.
Non si può praticare la dermopigmentazione su soggetti minorenni e su cute con processi infiammatori in atto.
Regole di comportamento post-trattamento
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Non esporre la parte a lampade u.v. e al sole per almeno 14 giorni (nel caso, proteggere con creme a protezione totale)
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Non usare trucco, saponi o peeling sulla parte trattata per almeno 10 giorni
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Durante la prima settimana: non rimuovere le pellicine, non sfregare ma tamponare per asciugare, non epilare la parte, evitare contatti con le mani sporche, evitare sauna, bagno turco, terme
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Isolare la parte trattata e mantenerla morbida applicando solo il prodotto consigliato da Fiamma Frongillo
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Attenuare l'eventuale gonfiore con un impacco di ghiaccio (non a contatto diretto)
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Se sottoposti a risonanza magnetica si consiglia di evidenziare il trattamento subìto.
Approvazione del trattamento
Approvo quanto sopra scritto e consigliatomi; sono sufficientemente informata dei rischi; sono a conoscenza del fatto che in caso di assunzione di farmaci il pigmento potrebbe avere difficoltà a fissarsi. Approvo la forma del disegno e la tonalità del colore concordati. Dichiaro di essere consapevole della finalità del trattamento al quale mi sono sottoposta. Dichiaro di seguire scrupolosamente ogni suggerimento, liberando da ogni responsabilità civile e penale Fiamma Frongillo, qualora agissi in maniera non attinente a quanto sopra riportato.Dichiaro che le informazioni rilasciate corrispondono a verità e che non ho omesso informazioni che possano provocare interazioni o danni al trattamento eseguito.
Luogo e data________________________Letto, approvato e sottoscritto_____________________
Fiamma Frongillo tratterà i suoi dati sensibili,limitatamente a quanto sopra descritto, solo con il suo consenso scritto;senza il suo consenso non potrà fornirle i servizi da lei richiesti.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali
Autorizzo Fiamma Frongillo ad utilizzare le mie foto
Luogo e data________________________Letto, approvato e sottoscritto_____________________